1- مشخصات متقاضی حقیقی (شخص)

نام و نام خانوادگی *

کد ملی *

موبایل *

تلفن ثابت *

ایمیل

جواز کسب

تصویر کارت ملی

تصویر شناسنامه

2- مشخصات متقاضی حقوقی (شرکت)

نام شرکت

شناسه ملی

کد مالیاتی

نام و نام خانوادگی مدیر عامل یا نماینده قانونی

تلفن همراه مدیر عامل

کپی شناسنامه و کارت ملی مدیرعامل

آخرین تغییرات روزنامه رسمی

آگهی تاسیس شرکت

پروانه کسب یا مجوز فعالیت

درخواست نمایندگی در سربرگ شرکت با مهر و امضا

3- موقعیت و محل فعالیت

استان

شهر

نشانی محل فعالیت

کد پستی

مساحت و متراژ مکان

نوع مالکیت

تصاویر محل (فضای داخلی)

تصویر اجاره نامه یا سند مالکیت

تصاویر محل (فضای بیرونی)

4- فعالیت و توانمندی ها

مدت فعالیت در زمینه موجود (چند سال)

حوزه تخصصی فعلی

فروش محصولات مشابه خدمات پس از فروش سایر

انبار یا فضای ذخیره سازی

بله خیر

تجهیزات و منابع

تعداد پرسنل فروش

تعداد پرسنل فنی

تعداد پرسنل اداری

5- علاقه مندی به حوزه همکاری

نوع محصول مورد نظر برای نمایندگی

فروش محصولات خدمات پس از فروش

حوزه جغرافیایی مد نظر برای فعالیت (استان یا شهر)

6- وضعیت مالی و توان سرمایه گذاری

میزان سرمایه در نظر گرفته شده برای نمایندگی (تخمینی)

تا 200 میلیون تومان 200 تا 500 میلیون تومان بالای 500 میلیون تومان

امکان خرید اولیه محصولات

بله خیر

آیا تمایل به همکاری اقساطی دارید؟

7- سوابق همکاری و عملکرد قبلی

آیا تاکنون نماینده برند دیگری بوده اید؟

بله خیر

نام برند

مدت همکاری

دلیل قطع همکاری (در صورت قطع)